Modulo Certificato Medico Sportivo
Compila il modulo sottostante. Riceverai il documento compilato via email.
Centro Medico
ASL / Centro Medico Sportivo
*
Modulo Regione Lombardia (Allegato 1)
Dati Anagrafici
Nome
*
Cognome
*
Nato/a a
*
Data di nascita
*
Codice Fiscale
*
Tessera Sanitaria
*
Residenza
Via / Indirizzo
*
Citta
*
Provincia
*
Seleziona
AG
AL
AN
AO
AP
AQ
AR
AT
AV
BA
BG
BI
BL
BN
BO
BR
BS
BT
BZ
CA
CB
CE
CH
CL
CN
CO
CR
CS
CT
CZ
EN
FC
FE
FG
FI
FM
FR
GE
GO
GR
IM
IS
KR
LC
LE
LI
LO
LT
LU
MB
MC
ME
MI
MN
MO
MS
MT
NA
NO
NU
OR
PA
PC
PD
PE
PG
PI
PN
PO
PR
PT
PU
PV
PZ
RA
RC
RE
RG
RI
RM
RN
RO
SA
SI
SO
SP
SR
SS
SU
SV
TA
TE
TN
TO
TP
TR
TS
TV
UD
VA
VB
VC
VE
VI
VR
VT
VV
CAP
*
Contatti
Email
*
Invia Richiesta
Bike Soul S.S.D.R.L.